Закат советской медицины: как в Украине собираются отменять карательную психиатрию

Черніна Дарія

  • 01 серпня 2017
  • 1857

Дария Чернина

 

Даниил Петрович шагал по коридору размеренными шагами. Лицо его было нахмуренно, плечи горой нависали над телом, а за спиной в руках он быстро перебирал бусины четок. Остановившись на минуту, он неуверенно постучал в ординаторскую. Из щели двери выглянула санитарка.

— Шо тебе?

— А нет ли у вас чая? — стесняясь своей просьбы, протянул Даниил Петрович.

— Время для чаепития еще не наступило, подожди часок, — выкрикнула санитарка, закрывая дверь.

— Михайловна, та дай ему уже чай. Нам шо жалко? — раздался крик второй санитарки.

Сквозь щель в руки Даниила Петровича попал пакетик. Зажав его в кулаке, старик направился такими же размеренными шагами обратно в палату. Петровича привезли в психиатрическую больницу имени Павлова два месяца назад. С того дня ни один родственник не пришел даже узнать о состоянии дедушки. Санитарки лишь перешептываются, что дети Даниила Петровича просто решили побыстрее получить его квартиру, ведь никаких видимых симптомов психических отклонений у пациента не наблюдается. Согласно закону о психиатрической помощи, в таком случае врачи обязаны связаться с опекунской службой и найти попечителя для старика, чтобы выпустить Даниила Петровича из стен клиники. Но на деле каждый врач знает, если родственники уже решили избавиться от неугодного для них члена семьи, дедушка просто рискует оказаться на улице, ведь клеймо психически больного не даст ему вернуть жилье, а любые попытки доказать, что его обманули и выкинули, скорее всего, приведут его опять в руки психиатров. Поэтому Даниила Петровича никто не спешит выписывать, санитарки уверены, что здесь у него хотя бы есть ночлег, еда и возможность по расписанию принимать душ. Всяко лучше, чем оказаться нигде.

Отечественная психиатрия переполнена подобными историями. За закрытую дверь лечебницы ради наследства, имущества или за инакомыслие могут отправить, например, неудобных гражданских активистов/активисток и профсоюзников/профсоюзниц, пожилых родственников и «странных» для общества подростков. Оказавшись однажды в стенах клиники для душевнобольных, пациенты попадают в замкнутый круг. Их с легкостью могут лишить права оспорить в суде принудительную госпитализацию и назначить себе независимую психиатрическую экспертизу. Такая «карательная» терапия сейчас закреплена статьями закона о психическом здоровье, который был утвержден в 2000 году. Таким образом, по желанию родственника или суда «больного»/«больную» могут оформить недееспособным, его/её желания и просьбы признать бредом умалишенного, а в случае несогласия статья 281 п.5 Гражданского кодекса Украины предполагает стерилизацию[1] пациента/пациентки как меру лечения по «медицинскими показаниями».

С 2005 года после утверждения Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «Европейской декларации и плана действий по охране психического здоровья» европейские эксперты не раз намекали правительству Украины о необходимости реформирования отрасли и адаптации психиатрии к европейским стандартам. В том же году Министерство здравоохранения Украины под наблюдением ВОЗ утвердило первую «Концепцию Государственной целевой комплексной Программы развития охраны психического здоровья в Украине на 20062010 годы». Реорганизация психиатрических больниц и интернатов, создание психиатрической помощи на первичных и вторичных ступенях медицины, образовательные программы о психическом здоровье в школах и вузах, а также работа над созданием дополнительных рабочих мест и центров реабилитации для душевнобольных  программа буквально переливалась красками перед глазами Европейской комиссии. А спустя 5 лет ни один из пунктов национальной реформы психиатрии так и не был реализован.

 

 

Народные депутаты вернулись к вопросу о вынужденной реформе только в 2016 году. Под давлением медицинской реформы и евроинтеграционного пути Украины нардепка Ольга Богомолец инициировала законопроект  4449 «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно предоставления психиатрической помощи». В объяснительной записке к законопроекту народные избранники отчаянно констатируют, что Украина уже устала проигрывать дела в Европейском суде о нарушении прав человека в психиатрии, а закон, принятый в 2000 году, не соответствует европейским нормам.

Таким образом, новый проект закона  4449 предполагает ликвидацию «карательной» психиатрии и то, что мнение пациента и его желания перед госпитализацией будут учитываться. Предусматриваются также создание программы по социализации людей после лечения и проведение работы по искоренению стигматизации душевнобольных. А вот то, во сколько государственному бюджету обойдутся такие изменения, депутаты в законопроекте 2016 года не уточняют. Вместо этого авторы закона в вопросах финансирования реформы ссылаются на якобы «новосозданную» концепцию программы по охране психического здоровья в Украине, которую после 2010 года в стране никто не утверждал.

Решить казус в Верховной Раде взялись уже в этом году. Так, в конце апреля в Минздраве создают экспертную группу по разработке долгожданной новой концепции о психическом здоровье в рамках проекта «Содействие эффективного управления в системе здравоохранения» при поддержке Швейцарского агентства по развитию и сотрудничеству (Swiss Agency for Development and Cooperation  SDC). По результатам работы 4 мая этого года на сайте Министерства здравоохранения появляется новая Концепция Общегосударственной программы охраны психического здоровья в Украине на период до 2025 года. А спустя день программа автоматически продлевается до 2030 года и утверждается исполняющей обязанности министра здравоохранения Ульяной Супрун.

На этом курьезы вокруг реформы отечественной психиатрии не заканчиваются. Журналисты, изучив новый проект программы, приходят к выводу, что чиновники решили просто продублировать нереализованный проект 20062010 годов, а в выводах подчеркнуть, что для искоренения «карательной» медицины нужно избавиться от советских методов лечения, сократить психиатрические интернаты и больничные койки, а вместо этого заниматься адаптацией людей с психическими заболеваниями к обществу и трудовой деятельности.

Но ответы на вопросы о том, каким образом будут закрываться клиники, не повлияет ли эта реформа на рабочие места врачей-психиатров и как будут после изменений лечить больных, буквально скрываются за рядом международных нормативных актов и конвенций. Эксперты Минздрава также уточняют, что для подобной реформы не нужны дополнительные средства из государственного бюджета. А здесь сложно и предположить, каким образом в Украине «за бесплатно» будут реорганизовываться клиники, внедряться программы по трудоустройству и социальной адаптации. К слову, на реализацию только обязательного медицинского страхования в рамках медицинской реформы чиновники потребовали с государственного бюджета более 70 млрд гривен.

Психиатры уверены, что говорить о конкретных изменениях в ближайшие годы пока рано.

 

«Этот сладкий привкус психоза». Насколько в Украине распространены психические расстройства?

Согласно государственной статистике, в 2015 году в Украине более 4% граждан (1,7 миллиона украинцев) страдали психическими расстройствами. В Центре информации о правах человека уточняют, что 4% — это те люди, которые обратились к врачам за помощью или стоят на учете у психиатров, а вот реальное количество людей с психическими расстройствами может в разы быть выше официальной статистики.

Ограниченный доступ к службам охраны психического здоровья, дорогостоящее лечение, стигматизация, социальная изоляция и дискриминация в обществе — это одни из самых популярных причин, почему украинцы предпочитают не обращаться за помощью к специалистам, по словам психиаторки Харьковской областной клинической психиатрической клиники № 3 Жанны Белостоцкой. Этот ряд проблем, в свою очередь, приводит к тому, что люди с расстройствами психического здоровья не могут получить адекватную помощь. В результате это только способствует прогрессированию патологии в будущем, а также может привести к развитию нежелательных медико-социальных последствий, таких как суицид или убийство.

Чтобы ответить на вопрос, насколько глобальна проблема психического здоровья в мировом масштабе, в 2015 году члены Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) совместно с экспертами отрасли составили атласы психического здоровья в странах СНГ и Восточной Европы. Так, по данным ВПА, в Украине более распространены непсихотические психические заболевания (74%): депрессии, мании, неврозы и истерии. Психозы (паранойя, галлюцинации, делирий, кататония) диагностируют только у 17,8% больных, обратившихся за помощью, в остальных случаях (8,2%) обнаруживают умственную отсталость. Сейчас Украина занимает четвертое место в рейтинге ВПА по количеству психических расстройств среди населения стран СНГ и Восточной Европы (233 случая на 100 тысяч населения), возглавляет рейтинг Беларусь (753 случая на 100 тысяч). А вот похвастаться статистикой ментального здоровья может Кыргызстан: психические расстройства здесь диагностируют в 49 случаях на 100 тысяч населения.

Мужчины в Украине страдают психическими расстройствами чаще женщин. По данным Минздрава, в 2011–2015 годах количество госпитализированных мужчин в два раза превышало количество женщин. По мнению главного научного сотрудника отдела психосоматической медицины и психотерапии Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии Минздрава Олега Чабана, сегодня среднестатистический психически больной в Украине — женщина либо мужчина в возрасте от 20 до 30 лет, как правило, безработный / безработная и без постоянных отношений. Однако, уточняет эксперт Министерства здравоохранения, еще до 1950 года возраст пациентов психиатрических клиник Украины был в среднем 40–50 лет.

 

 Украине в среднем курс лечения длится 50 дней, и больных лечат преимущественно в стационарах."

 

Если же образ пациента со времен Советского Союза сегодня помолодел, то модель лечения и подходы украинской психиатрии остались практически без изменений. Сейчас многие страны Европы, такие как Италия, Испания, Германия, Австрия и Швеция, постепенно выходят на путь деинституализации психиатрических клиник: стараются сократить количество коек, переводить больных со стационара на амбулаторное лечение и сокращать курс терапии до 20 дней. В Украине же в среднем курс лечения длится 50 дней, а больных лечат преимущественно в стационарах. «Психическая заболеваемость в Украине не отличается от Танзании, США, Канады, в стране нет эпидемии психических расстройств, но при этом в Киеве находится самая большая в Европе психоневрологическая клиника (Киевская психиатрическая больница имени Павлова), в которой только в одном детском отделении коек больше, чем во всей Великобритании», — подводит итоги президент Ассоциации психиатров Украины (АПУ) Семен Глузман.

 

 

Сегодня в нашей стране функционируют 144 психоневрологических интерната и 70 психиатрических больниц, в них пребывают около 60 тысяч человек.

 

Миф о закате советской психиатрии

Оля обратилась в психоневрологический диспансер сама. Работая в службе поддержки, она была вынуждена практически круглосуточно быть на связи. Ни время для отдыха, ни собственного пространства. Спустя время девушке начало казаться, что ее прослушивают, социальные сети вскрыты, а люди вокруг следят за ней и знают каждый ее шаг. В диспансере Оле посоветовали немного полежать в Павловской больнице, и уже в приемном отделении врачи, выслушав ее жалобы, радостно констатировали: «А, эта с придурью. За пару дней выпишут». Первые дни лечения в 4-м женском отделении для пациенток с реактивным психозом сегодня девушка вспоминает с трудом. Куча лекарств три раза в день, сложно разговаривать и постоянно хочется спать. Соседки по палате лишь советовали Оле не отчаиваться, так как ее состояние апатии и сонливости — результат приема таблеток, а не ход болезни.

Палаты в 4-м женском отделении имели свою иерархию. В самые дальние от выхода комнаты направляли или пациенток в особо тяжелом состоянии, или новеньких. И по ходу лечения женщин передвигали в палаты поближе. Первая у входа палата — знак того, что скоро можно будет уже спать и дома. Душ в отделении был по расписанию раз в 3–4 дня, в качестве развлекательной программы — рисование, лепка и православная литература в библиотеке.

В таком режиме Оля провела в клинике три недели. Навязчивые мысли пропали, преследование прекратилось, а вот пустота осталась. Сегодня девушка уверена, что в стены клиники попадать больше не хочет, ведь в таком режиме можно и жизнь провести.

 

Если в психиатрических клиниках из-за потока пациентов руководство старается как можно быстрее снять симптомы таблетками и отправить человека в общество, то психоневрологические интернаты как раз созданы для того, чтобы в их стенах человек с расстройствами психики доживал до последнего. По желанию родственников, опекунской службы или суда человека с психическим заболеванием могут отправить на принудительное лечение в психоневрологический интернат (ПНИ). Сегодня ПНИ — учреждения, которые находятся под опекой Министерства социальной политики и пребывают в реестре ОБСЕ как места несвободы в Украине. В 2012 году журналисты издания «Зеркало недели» провели рейд по украинским психоневрологическим интернатам и пришли к выводам, что там люди живут в нечеловеческих условиях, ПНИ практически не финансируются государством, вместо препаратов в аптечках пустые полки, а из-за низкой заработной платы врачей для ПНИ ищут годами.

Трудясь над новыми концепциями и законопроектами в сфере психиатрии, украинские чиновники не раз повторяют, что цель лечения в психиатрическом учреждении любого типа должна сводиться к одному — как можно быстрее вернуть человека в общество. Вот здесь и начинается пропасть между советской изоляционной психиатрией и современными неолиберальными подходами. Подавляющее большинство психоневрологических интернатов расположены в километрах от областных центров. Сегодня средняя отдаленность психоневрологических интернатов от города составляет 83 км, а самые отдаленные лечебницы интернатовского типа располагаются в Полтавской области, там до ближайшего интерната придется преодолеть свыше 140 км. В итоге, по данным 2012 года, только 43 интерната (28%) были расположены в городах, а остальные 108 (72%) — в отдаленных хуторах, селах и поселках городского типа. А если принимать во внимание тот факт, что в ПНИ преимущественно пребывают на постоянной основе малообеспеченные и социально незащищённые украинцы, о частом контакте с родственниками и близкими в таком случае лучше забыть. Билет в один конец с города в ПНИ может обойтись родственнику больше 200 гривен, да и не во всех областях есть прямые транспортные соединения между населенными пунктами.

 

Психиатрия со вкусом традиционных ценностей

В приемном отделении Павловской больницы пахнет сыростью, в стенах встречаются выколупанные дыры, а с сидений кресел практически слезла искусственная кожа. По вечерам особенно ближе к выходным в приемной начинается аншлаг, кареты скорой освещают ночные улочки, сидения в коридоре заняты фельдшерами, которые строчат отчеты о поступлении, на фоне общей суматохи раздаются крики больных и родственников. Кого ловят с алкогольной передозировкой, кого — с наркотической, а кто поступает с острым психозом. Днем в приемной тихо. Дверь открывает мама с дочкой, когда здесь уже и не надеются дождаться первого пациента. Девочка выглядит лет на 19, ее лицо напугано, а на плечах накинута куртка. Больничную тишину нарушила мать, звонким голосом убеждая дочку в ее правильном выборе, надобности лечения, говоря о будущем в университете. Мы сидели минут 15, мать то вставала и стучала в двери приемной, где уже час никого не было, то опять ходила кругами и вроде как уверяла себя, что психиатрия пойдет на пользу ее чаду.

— Я пойду покурю, мам, — тихим голосом проговорила девочка и, не дожидаясь ответа, встала и вышла на крыльцо приемной.

Мать острым взглядом переключила внимание на меня.

— Ну, вот что с ней делать?

Я пожала плечами и добавила, что тоже курю.

— Не в этом дело! — искры полетели из ее глаз.

Поправив прическу, мать продолжила:

— Она же отличница была в школе, практически медалистка, потом связалась с не той компанией и всё. Ее как подменили. Или наркоманкой стала, или алкоголичкой, боже помилуй! Перестала ходить в университет, ночевать дома. А еще знаете, на днях сказала, что не видит себя в будущем. Не хочет ни детей, ни мужа! А только вот эти «тусовочки», — мать остановилась, чтобы посмотреть на мою реакцию.

Санитарки в приемной поделились, что такие случаи настойчивого лечения своих детей в стенах Павловки не редкость. Хорошо, когда пациент совершеннолетний и на осмотре сам может объяснить, что не чувствует никаких симптомов психиатрического расстройства. Но вот, когда пациент еще мал, здесь остается только слушать переживание родственников и лечить «по правилам».

Курс лечения в психиатрической клинике состоит из двух фаз. Первая — медикаментозная терапия, вторая — социальная реабилитация. На первом этапе, в зависимости от установленного шифра болезни по списку Международной статистической классификации болезней (МКБ), врач-психиатр назначает курс таблеток, который исходя из течения болезни может варьироваться. Как правило, независимо от диагноза, всем «новеньким» назначают курс галоперидола. Галоперидол — сильный антипсихотик, основное действие, которого заключается в блокировке дофаминовых рецепторов в головном мозге, отвечающих за мотивацию, обучение, мелкую моторику и т. д. Курс галоперидола на первых порах, по мнению психиатров Павловской больницы, помогает избавить больного от острых психозов, галлюцинаций, расстройства поведения и синдрома отмены наркотических препаратов или алкоголя.

 

 

При этом исследование ряда американских психиатров, опубликованное в The National Center for Biotechnology Information (NCBI), указывает на то, что лечение галоперидолом приводит к необратимому разрушению клеток головного мозга. А следовательно, на фармацевтическом рынке ныне предоставлен ряд «щадящих» атипичных препаратов, которые не влияют на структурные изменения в мозге и рекомендованы к использованию в лечении психиатрических расстройств в мире. На подобные рекомендации украинские психиатры только разводят руками, так как многие из атипичных нейролептиков не доступны в Украине, а стоимость тех, что имеются на полках, колеблется от 300 гривен до 3 тысяч гривен за пачку. В то же время галоперидол в аптеках стоит от 30 до 150 гривен. После курса такого лечения в украинских психиатрических учреждениях пациенты жалуются на общую слабость и недомогание, увеличение веса, рост груди у мужчин, прекращение менструации у женщин, частые головные боли и сонливость.

 

"Атипичные нейролептики, современные антидепрессанты и транквилизаторы в государственные больницы, как правило, не закупаются, поэтому приходится лечить тем, что по карману родственникам."

 

Психиатры Павловской больницы подводят итоги: атипичные нейролептики, современные антидепрессанты и транквилизаторы в государственные больницы, как правило, не закупаются, поэтому приходится лечить тем, что по карману родственникам. В Киевской городской государственной администрации уверяют в обратном. Препаратов, дескать, хватит для того, чтобы и вылечить, и на ноги поставить.

Таким образом, выбор частной или государственной больницы и курс медикаментозного лечения в первую очередь зависят от финансовых возможностей семьи, близких и самого пациента. Так, один день в психиатрическом отделении частных клиник обойдется от 300 до 1000 гривен, в государственных клиниках лечение де-юре бесплатно, а де-факто за койку и бесплатную еду придется-таки заплатить от 500 до 1000 гривен, зато за весь период лечения.

Сегодня в Украине нет государственных центров по социализации и реабилитации людей после курса лечения в обществе. А за помощью в трудоустройстве люди, состоящие на учете в психоневрологических диспансерах должны обращаться в порядке очереди в центры занятости по месту прописки. Так, согласно статистике Государственного центра занятости, за первое полугодие 2017 года в Украине было зарегистрировано около 300 человек, которые искали работу после срока в тюрьме или лечения в психоневрологическом учреждении. За этот период только 61 человек, обратившийся в ЦЗ, получил работу.

 

История развития психиатрии и общественной морали

В отличие от любой другой болезни, которую можно определить по ряду конкретных симптомов, душевные болезни принято диагностировать отталкиваясь от общественных нравов и категорий. Единого для мировой медицины понятия «нормы» в психиатрии не существует и поныне. Так, в определении Всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ) понятие «психического здоровья» больше похоже на софистические споры древних мыслителей о первопричинах и следствиях. Психическое здоровье (ПЗ), по мнению международных экспертов, — это «не только отсутствие психических расстройств. ПЗ является неотъемлемой частью здоровья, действительно, без психического здоровья нет здоровья».

Развитие общественных представлений о «душевном здоровье» можно наблюдать в ходе изменений медицинских параметров в современных диагностических руководствах и справочниках. Так, в третьем издании американского «Справочника по диагностике и статистике» (DSM) в 1973 году представители Американской психиатрической ассоциации (АПА) исключили практически все упоминания о гомосексуализме как расстройстве. А в начале 1990-х гомосексуализм как отклонение от психической нормы исчезает и из международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10). Сейчас «психическим расстройством» всемирные справочники продолжают считать транссексуальность, называя ее «нарушением половой идентификации». В международной классификации болезней транссексуальность проходит под шифром F64.0, а в 2018 году этот код после редакции МКБ-11 готовится к отмене.

 

"Нищета, безработица, плохие условия труда, некачественное жилье и образование  по мнению международных экспертов, именно эти факторы значительно увеличивает риск душевных расстройств."

 

Сегодня, согласно Атласу психического здоровья, который разработали эксперты ВООЗ, в 2014 году около 10% населения планеты страдало от психических расстройств. Каждый четвертый человек в мире сталкивался хоть раз в жизни с проявлениями депрессий, маний, навязчивых идей или посттравматического стресса.
Нищета, безработица, плохие условия труда, некачественное жилье и образование — по мнению международных экспертов, именно эти факторы значительно увеличивает риск душевных расстройств.

В мире наблюдается большой разрыв между потребностями в лечении и оказываемой психиатрической помощью. Так, в странах с низким и средним уровнем дохода от 76% до 85% пациентов с психическими расстройствами не получают никакого лечения. В странах с высоким уровнем дохода в таком положении находятся от 35% до 50% лиц с подобными расстройствами.

На распространённость первичных эпизодов психических расстройств влияет также и политическая ситуация в стране. В конце 2011 года руководство медслужбы канадской армии распространило итоги исследования, посвященного оценке негативного влияния службы в горячих точках на психику военнослужащих. Так, с 2001 по 2011 год в Афганистане в патрулировании и боевых операциях принимали участие около 40 тысяч канадских военнослужащих. Согласно исследованию, в среднем разные расстройства психики и эмоциональные отклонения наблюдаются у 13% солдат и офицеров, расквартированных в Афганистане (в том числе и никогда не принимавших участия в боевых действиях). Одним из основных видов расстройств — посттравматическим стрессом — страдают не менее 8% канадских военнослужащих, проходивших службу в Афганистане с 2001 года по 2008 год. Чем длительнее срок службы, тем выше частота проявления посттравматического синдрома. Так, 3–6 месяцев службы в горячей точке вызывают такое состояние у 4,24% солдат и офицеров, а 5 лет и более — у 25%.

По данным Министерства обороны, на передовой в АТО сегодня пребывают 37 тысяч украинских военнослужащих, а еще столько же находятся в запасе. Самое распространённое психическое расстройство среди украинских военных — постравматический стресс (ПТСР). Как комментирует травмотерапевтка Елизавета Непийко, около 30% служивших в АТО страдают от ПТСР, четверти из них необходима сейчас медицинская помощь. Помимо ПТСР среди демобилизированных и украинских военных наблюдаются психозы, акцентуация личности, реактивные реакции на потери и сверхутомление. Во внимании психиатров также нуждаются военные, пережившие или пребывающие в контузии, потому что отсутствие лечения в будущем может привести к расстройству личности и, возможно, к суициду.

 

 

Психические расстройства также наблюдаются и у переселенцев. По данным на начало 2017 года, в Украине было зарегистрировано свыше 1,6 миллиона переселенцев. В этом году британская общественная организация International Alert провела опрос среди переселенцев на выявление психических расстройств. В опросе приняли участие 2203 человека в возрасте от 18 лет и старше. В ходе исследования симптомы посттравматического расстройства выявлены у 32% от всех опрошенных (у 22% мужчин и 36% женщин), симптомы депрессии — у 22% (у 16% мужчин и 25% женщин), а симптомы тревожности — у 17% (у 13% мужчин и 20% женщин). Наблюдался также высокий уровень коморбидности[2] между ПТСР, тревожностью и депрессией. Было установлено, что психические расстройства оказывают значительное негативное влияние на внутрисемейные отношения респондентов, а также приводят к снижению их работоспособности и способности к выполнению элементарных действий, таких как ходьба. Ученые уточняют, что большая часть опрошенных имели низкий или средний уровень доходов. В результате британские ученые подсчитали, что 74% опрошенных, а это 1630 человек, нуждающихся в психиатрическом лечении, по истечении 12 месяцев после начала исследования по ряду причин так и не смогли ее получить.

Нехватка социальных психологов и терапевтов, низкие заработные платы врачей государственных клиниках — из-за этих проблем психиатры уверены, что реформировать отрасль нужно. Однако чтобы приблизить украинскую психиатрию к европейским форматам, нужен не один год и не один миллион бюджетных средств.

Сейчас концепция психического здоровья до 2030 года остановилась на общественных обсуждениях, а проект закона № 4449 никак не попадет на стол Верховной Рады, чтобы пройти слушания во втором чтении. В результате реформа отечественной психиатрии опять замерла в молчаливом ожидании чиновничьих вердиктов.


 

Примечания

1. Половая стерилизация  лишение человека способности к воспроизводству потомства при сохранении эндокринной функции половых желез.

2. Коморбидность  наличие нескольких хронических заболеваний связанных между собой единым патогенетическим механизмом.

Залишити коментар