Уроки біженства. Що варто переймати у європейської медицини

Із початку війни за кордон були вимушені виїхати понад 6 мільйонів людей, майже 5 із них є офіційно зареєстрованими біженцями. Для більшості досвід біженства є шоковим та вимагає значних зусиль в інтеграції в нових умовах. Відомо, що значна кількість біженців бажає повернутись додому як тільки це буде можливо та достатньо безпечно. В різних країнах така частка становить до 80% від усіх біженців. 

Cитуація біженства впливає не лише на психологічний стан та горизонт планування власного життя, але і на підготовленість та доступні ресурси для інтеграції. Простіше кажучи, у порівнянні із мігрантами, біженці не обов'язково підготовлені до адаптації — вони не вивчали мову нової країни, не знайомились заздалегідь із можливими бюрократичними та фінансовими проблемами, не мали можливості знайти прийнятні умови для перебування до від’їзду тощо. Навіть у порівнянні із сезонними працівницями й працівниками, які знаходяться в не найкомфортніших умовах, ситуації біженців є складнішими. 

Однією зі сфер, з якою доводиться стикатися більшості біженців, є сфера медицини — багато людей потребують медичної допомоги або просто законодавчо зобов’язані мати медичне страхування. При цьому європейські системи охорони здоров’я дуже відрізняються від української і до того ж мають свої нагальні проблеми. У таких умовах багато хто критикує самі системи охорони здоров'я, посилаючись на «зручність» та меншу забюрократизованість української медицини. Але чи є ця критика справедливою?

У цій статті будуть розглянуті принципи, за якими функціонують медичні системи Європи на прикладі Німеччини, де зараз знаходиться велика кількість українських біженців, їхні відмінності від української медицини, проблеми, з якими стикаються біженці та можливі суспільні наслідки таких досвідів.

Як влаштовані європейські системи охорони здоров’я?

Контекст та типологія

Соціальні права, до яких належить в тому числі право на медичну допомогу, прив’язані до громадянства та історично пов’язані з політичною боротьбою на національному рівні. Їхні структури не були націлені на універсальну доступність — початковою метою було збереження здоров’я населення в рамках національних держав. Із глобалізацією та хвилями міграції стала видимою ексклюзивність цих прав — саме це є основним підґрунтям юридичних та соціальних складнощів, з якими стикаються українські біженці, які фактично є «чужими» в приймаючих суспільствах.

У соціології є десятки класифікацій систем соціальної політики. Однією з найвідоміших та найвпливовіших є класифікація датського соціолога Еспінг-Андерсена, який пропонує виділяти три типи систем в західноєвропейських країнах:

1. Консервативну, яка націлена на збереження соціальних ієрархій та сімейних структур, вона передбачає перерозподіл ресурсів (типові приклади — Німеччина, Австрія, Франція).

2. Ліберальну, яка сконцентрована на вирішенні соціальних проблем через ринкові механізми, передбачає державну допомогу лише у випадках крайньої необхідності та не має на меті перерозподіл ресурсів (типові приклади — Велика Британія, США, Австралія).

3. Соціал-демократичну, яка націлена на максимально універсальну державну допомогу усім верствам населення задля зменшення впливу ринкових механізмів на суспільство та, відповідно, передбачає максимальний перерозподіл ресурсів (поширена у країнах Скандинавії).

Хоча можна визначити типові країни для кожного із варіантів, насправді різні сектори соціальних систем працюють за різними принципами. У випадку Німеччини консервативний принцип є домінантним — найяскравіше він помітний у пенсійній системі, де немає загального пенсійного фонду, але є різні програми, а рівень пенсійного забезпечення залежить від рівня зарплати, який людина мала протягом життя. Разом із цим деякі професії (наприклад, лікарі та юристи) поколіннями фактично репродукують свій соціальний статус, що і є ціллю консервативної системи. Для мігрантів важливим нюансом таких систем є те, що кожен отримує тим більше вигоди із консервативної системи, чим краща його початкова соціальна позиція та чим довше він або вона платить внески. Біженці таким чином не є найбільшими бенефіціарами консервативного принципу соціальної політики.

Майже універсальна німецька медицина

Незважаючи на загальну консервативність соціальної системи, медицина в Німеччині працює радше за принципом соціал-демократичних систем^[1]. Так, 88,1% всіх жителів Німеччини (не лише громадян) були застраховані за державними програмами, 10,5% за приватними, а інші 1,4% це ряд різних випадків, лише частина яких — люди без жодного виду медичного страхування.

У багатьох випадках медичне страхування є обов’язковим. Це стосується: найманих працівників, чий річний заробіток (брутто) є нижчим від 64 350 євро^[2], отримувачів виплат по безробіттю, студентів, пенсіонерів, сиріт, деяких підприємців^[3], людей з інвалідністю, які проживають у спеціалізованих закладах, художників та публіцистів. Окрім цього, діти шкільного віку та студенти, чиї батьки мають державне страхування, страхуються безоплатно до досягнення певного віку.

Для всіх працевлаштованих людей, які державно застраховані, місячна вартість страховки становить приблизно 14% від місячної заробітної плати і ділиться між працівником та роботодавцем порівну. Різні державні страхові компанії можуть додавати до цієї суми невеликі додаткові внески.

Страхова медицина в Німеччині є дуже поширеною, вона формально і фактично охоплює великий спектр послуг. У законі закріплено, що всі застраховані особи мають право на достатнє, відповідне потребам та науковому консенсусу лікування. До такого лікування відносяться насамперед послуги лікарів, стоматологів та психотерапевтів, застосування медикаментів, предметів медичної гігієни й інших лікарських та допоміжних засобів, домашній та стаціонарний медичний догляд, послуги з реабілітації та інше.

Такий список не дає конкретного розуміння, що саме доступно за страховкою, проте пояснює, що ціллю є широке забезпечення потреб населення. На практиці звичайні консультації терапевта, консультації профільних лікарів, більшість аналізів^[4], досліджень та, що важливо, власне медикаментів оплачуються страховою компанією. Часткові доплати необхідні за перебування в стаціонарі: вони становлять 10 євро на день, але не більше 280 євро на рік — усе інше покриває страховка. Також часткові доплати необхідні за медикаменти^[5], деякі послуги реабілітації та немедичні препарати (БАДи, деякі рослинні медикаменти та інше, що визначається страховою компанією).

Так виглядає стандартна палата в одній із гамбурських клінік. Фото: picture-alliance / dpa / C. Charisius

Шкідлива економічність

Європейські системи охорони здоров’я та зокрема німецька мають свої структурні проблеми. У тому ж законі, який регламентує спектр покриття послуг та медикаментів державним страхуванням згадується, що оплата послуг має слідувати «принципу економічності»: «вони (медичні послуги) мають бути достатніми, доцільними та економічними, не перевищувати рівень необхідності». Така риторика легко може стати підґрунтям для скорочення ресурсів або ненадання їх там, де вони дуже необхідні. Наразі такі зловживання не є поширеними, а лише зрідка опортуністично використовуються в політичних дискусіях. 

Набагато більшою, можливо, основною проблемою є нестача лікарів та молодшого медичного персоналу, що призводить до довгого очікування консультацій та аналізів. Згідно з опитуваннями 2020 року, на консультацію спеціаліста в Німеччині доводиться чекати більше трьох тижнів, проте 37% опитаних мали змогу потрапити до сімейного лікаря в той же день, а половина встигла отримати консультацію протягом трьох днів. Із пандемією загострилася ситуація також в стаціонарах та з плановими операціями: багато лікарень не могли одночасно надавати допомогу і хворим ковідом, і тим, хто очікував запланованих операцій. У медіа навіть говорили про латентне сортування пацієнтів з огляду на їхні шанси вижити, однак чиновники заперечують^[6] подібні практики. 

Однією з головних причин нестачі ресурсів є приватизація та комерціалізація лікарень. По-перше, навіть державні лікарні знаходяться під тиском та змушені економити всюди, де це можливо, та віддавати пріоритет послугам, які приносять більший дохід. Система фінансування лікарень влаштована так, що від цього найбільше страждають стаціонари, тому що оплачуваний час перебування пацієнта в лікарні обмежений, і кожен додатковий день є невигідним лікарні. Отже, середній термін перебування в лікарні скоротився з 9,2 днів в 2000 році до 6,6 днів в 2019.

Дані щодо медичного персоналу, який працює в стаціонарах, також показові — з 2002 по 2006 рік зникли 33 тисячі робочих місць, а станом на жовтень 2021 року нестача таких працівників оцінювалась в 100 000. По-друге, частка приватних лікарень істотно зросла — з 21% в 1999 році до 38% в 2019. У таких лікарнях чиниться ще більший тиск з метою більшого прибутку — в результаті «невигідні» послуги не надаються. Водночас половина всіх доступних ліжок належить лікарням, які знаходяться в державній власності, хоча їх 28% від усіх лікарень. Тобто збільшення частки приватних лікарень, ймовірно, призводитиме до подальшого скорочення потужностей медичної системи.

Лікарі в одній із берлінських клінік. Фото: Argo Ingver

Така ж політика проводиться в Україні з початком медичної реформи, яка скорочує кількість лікарень замість того, щоб їх перепрофілювати відповідно до потреб населення. Лікарям, які фактично залишаються без роботи через такі скорочення, не надаються адекватні альтернативи, а мотивується це тим, що вони повинні міркувати як підприємці та відповідати ідеалам ринку. В Україні закриття інфекційних лікарень було відстрочене через пандемію, так само піднялась хвиля критики через нестачу ліжок під час пандемії в Німеччині. Тобто незалежно від системи, прватизовані елементи є найслабкішими ланками, що стає очевидно під час криз, які чинять тиск на охорону здоров’я.

Пандемія показала й інше слабке місце німецької системи — мабуть, найкраще це проявилось на прикладі ситуації із молодшим медичним персоналом.  Ці категорії працівників на відміну від лікарів працюють не на власні «праксіси» (свої дрібні підприємства-офіси), а часто на малі та середні фірми-посередники. Їхню зайнятість фактично можна порівняти із умовами праці найпрекаризованіших професій, як наприклад кур’єри. Проте рік тому почались масові багатотижневі страйки в Берліні, які підтримали 98% працівників та працівниць лікарень Шаріте та мережі Вівантес. У жовтні були досягнуті домовленості щодо колективного договору, який мав значно покращити становище медичних працівників.

Ця історія важлива, тому що схожа ситуація склалась в Україні із рухом медсестер «Будь як Ніна», проте досягти суттєвих успіхів українським медсестрам набагато важче, ніж їхнім німецьким колегам. Це лише один із прикладів того, що в Німеччині медична система працює більш цілісно та інтегрує інструменти балансування, які дають змогу всій системі бути стабільною. Такі речі не є видимими для пересічного пацієнта і тим більше для біженців, проте вони є об’єктивно важливими для розуміння якості німецької охорони здоров’я.

Які відмінності існують між медичними системами України та Німеччини?

Окрім актуальних проблем комерціалізації медицини, фокус німецької охорони здоров’я  історично відрізняється від української. Україна побудувала свою медичну систему за часів СРСР та суттєво не реформувала її за час незалежності, принаймні до 2018 року та впровадження медичної реформи. Радянська (та як наслідок українська) медична система мала дві ключові відмінності від німецької:

1. Контекст — німецька система формувалася у капіталістичних умовах, на відміну від української, що вплинуло на саму концепцію охорони здоров’я. У політичному вимірі Німеччина усе ж була демократичною країною більшу частину існування консолідованої соціальної політики, крім цього, історично укорінився принцип низової організації. Українська медична система будувалась у авторитарних та тоталітарних умовах, що призвело до жорстких ієрархій та централізації.

2. Цілі — політичною метою німецької системи на початку її консолідованого формування у 19 столітті була кооптація лівих рухів; радянська ж система була концептуально універсалістською. При цьому якщо німецька система є дуже стабільною і переживає кризи відносно легко, українська система зазнала сильного удару в 1990х роках не лише через глибоку кризу, яка позбавила її ресурсів, а і через системну кризу — вся концепція охорони здоров’я не відповідала новій економічній реальності. Відсутність змістовної концепції залишається актуальною проблемою і досі, а недавня медична реформа служить доказом того, що єдиною стратегією залишається економія коштів на соціальному секторі.

Наслідком цих фундаментальних відмінностей є суттєві розбіжності в роботі двох систем охорони здоров'я.

Комунікація та системні відмінності

На побутовому рівні найбільш помітними є відмінності в організації охорони здоров’я. В Україні досі є поширеними поліклініки, де одночасно працює декілька лікарів однієї або декількох різних спеціалізацій. У Німеччині ж через згаданий принцип низової організації першим контактом пацієнта є сімейний лікар, який працює у власному підприємстві.  

Центр вакцинації у Берліні. Фото: theconversation

Окрім цього, як вже було описано, в німецькій медичній системі перебування пацієнтів у стаціонарах не є пріоритетом, більшість хвороб лікуються амбулаторно. У цьому є свій позитив — краща адаптація до повсякденного життя, коротші терміни лікування, менша територіальна залежність пацієнтів від місця лікування. Із негативного можна виділити дискомфорт при хронічних хворобах, коли стаціонар бажаний, та складність комунікації між різними спеціалістами, коли у пацієнта є декілька хвороб або є складнощі в діагностиці. Ці проблеми можна було б частково вирішити цифровізацією, в якій Німеччина дуже відстає від багатьох країн, з Україною включно.

Відсутність жорстких ієрархій та самоуправління більшості лікарів призводить до меншої централізації та авторитарності системи. Проте, знову ж таки, це спричиняє проблеми в координації та швидкості виконання рішень, що було добре помітно під час пандемії.  Система побудована таким чином, що сімейні лікарі виконують функцію «гейткіперів» — тобто є першими контактними особами для пацієнта. Можливість консультації напряму зі спеціалістом існує (наприклад, через онлайн запис на платформах doctolib або jameda), але частіше  терапевта запитують про заключення особисто. Таким способом самостійно користуються люди, які знають про свої захворювання, або пацієнти, які хочуть потрапити на звичайну планову консультацію (наприклад, до гінеколога або дерматолога для контролю раку шкіри).

Частина регуляцій, які існують в Німеччині і інколи критикуються через їх начебто бюрократичність, є корисними і обґрунтованими науково. Найяскравішим прикладом є, мабуть, регуляції щодо доступу до антибіотиків (які в Україні вступили в силу лише цього року) та процес допуску медичних препаратів до ринку. Недоречне користування антибіотиками та «фуфломіцинами» є більш поширеним в Україні, ніж в Німеччині^[7] і загалом в східній Європі, ніж в західній. 

Відмова від таких практик хоча і потребує зусиль, очевидно не є недоліком німецької медичної системи, а радше низькою компетеністю пацієнтів у питаннях власного здоров’я та постійним відтворенням невірної інформації й медичних міфів. Мова йде не про поодинокі випадки користування неформальними ресурсами для вирішення нагальних проблем зі здоров’ям, а про те, що із конфронтації з «незручними» аспектами німецької системи робиться висновок, що вона в цілому є поганою. Із таких досвідів треба робити висновки про те, як покращити українську медицину.

Ресурси та їх продуктивне використання

Наразі українська медична система фактично фінансується за залишковим принципом. Фінансування галузі скорочувалося роками:

У відсотковому співвідношенні витрат на охорону здоров’я до бюджету Україна відчутно відстає від країн ОЕСР — їх середній показник витрат на медицину це 8% ВВП, українські ж витрати останніх років не доходять і до 4%. Серед різних галузей контраст у витратах на медицину між Україною та країнами ОЕСР є найсуттєвішим. Окрім медицини Україна витрачає менше на довкілля та державне управління, проте різниця із середнім показником ОЕСР становить менше 1%, а не 4-5%, як у випадку медицини. Якщо ж говорити конкретно про Німеччину, то тут на охорону здоров’я витрачають 13,1% ВВП, тобто за обсягом доступних ресурсів українська та німецька системи є полярно протилежними. 

Очевидно, що незважаючи на начебто європейську орієнтацію української політики, покращення ресурсної бази медицини до рівня європейських країн не було пріоритетом. Деякі системні елементи згадані вище (наприклад, система побудована навколо сімейних лікарів) мають бути введені із медичною реформою, проте без суттєвого збільшення ресурсів вони не зроблять українську медицину рівною європейським. Навпаки, реформа постійно «рекламувалася» як усунення зайвих «надлишків» в медичній інфраструктурі — а отже мова про перегляд пріоритетів фінансування не йде.

Зважаючи на суттєву різницю в ресурсах можна припустити, що ефективність та доступність медицини має різнитися. Продуктивність всієї системи оцінити важко, а тим більше порівняти дві системи. Проте існують індекси, які оцінюють різні аспекти та параметри медичної системи. Наприклад, за даними Global health security index, Німеччина займає 8 місце із 195 з результатом індексу 65,5, а Україна 83 місце із результатом 38,9. Окрім цього, Україна зайняла 39 місце серед 43 європейських країн. Цей індекс було розроблено для порівняння готовності систем охорони здоров’я реагувати на такі кризи як падемія коронавірусу. Він інтегрував в себе ряд показників: превенція, виявлення та звітування про інфекції, швидка реакція, якість медицини, відповідність міжнародним нормам та ризики середовища (загальна біологічна загроза в кожній країні).

Чи не найважливіша відмінність — це державна страхова медицина, яка дає незрівнянно кращий доступ до лікування при рідкісних та хронічних хворобах, зокрема для людей, які потребують дуже дорогого медикаментозного лікування. Наразі в Україні є обмежена програма компенсації коштів деражавою за медикаменти «Доступні ліки». Вона діє лише на деякі види захворювань — серцево-судинні захворювання, бронхіальна астма, діабет ІІ типу, цукровий та нецукровий діабет, розлади психіки та поведінки, епілепсія. За умов дуже обмежених ресурсів така підбірка дає зрозуміти, що на відміну від німецької системи, метою тут є не надання кожному громадянину якісної медичної допомоги, а лікування поширених захворювань, тобто зниження ризиків на рівні всього суспільства. Тому, наприклад, препарати для лікування аутоімунних хвороб, раку, рідкісних захворювань і т.п. мають оплачуватися за власний кошт, що означає, що багато українців фактично мають працювати на виживання та робити вибір між здоров’ям та комфортом. Різниця помітна також з даних щодо структури витрат на медичні послуги та лікування:

Тобто зараз, за відсутності аналогу державних програм страхування, українці сплачують набагато більше в пропорційному відношенні, ніж рядові німці із державним страхуванням. Звичайно, існують пацієнтські організації, які надають допомогу або дисконтні програми на придбання дорогих ліків від фармацевтичний компаній-виробників. Проте це лише перекладання на громадянське суспільства або ринкові механізми завдань, які в продуманих системах ефективно виконуються державою.

При такому порівнянні не можна забувати і про становище медичних працівників, на яких ця система і тримається. Пандемія показала, що добре оснащена та кризостійка система охорони здоров’я є пріоритетною, а працівники медичної системи виконують критично важливу для суспільства роботу. Як вже було згадано на прикладі страйків медичних працівників, німецька система доволі добре справляється із конфліктами та врешті-решт іде на поступки робітникам. 

В Україні становище лікарів, не кажучи вже про інших медичних працівників, залишається складним. Профспілки є слабкими, їх не залучають до соціального діалогу, працівники та працівниці на місцях, які проявляють ініціативу та хочуть захищати свої права, часто не знаходять розуміння або зазнають утисків. Багато хто має працювати паралельно до основної роботи, щоб мати достатньо коштів для існування. Врешті-решт такі умови змушують багатьох емігрувати — давно відомо, що українки відіграють важливу роль у подоланні нестачі медичного персоналу вже в самих країнах ЄС. Із війною ця ситуація лише погіршилася, проте якщо ці проблеми будуть далі «не на часі», то багато хто просто не повернеться і післявоєнна відбудова ускладниться.

Не зважаючи на те, що стереотипи про «хороше життя на заході» часто є дуже поверхневими, у випадку медицини на системному рівні ситуація в Німеччині набагато краща за ситуацію в Україні. Вірогідно, дискомфорт, який відчувають українські біженці, спричинений не «поганою» німецькою системою, а їхньою вразливою позицією в цій системі. 

Із якими труднощами стикаються біженці з України?

У контексті медичної допомоги найчастішими проблемами є довге очікування оформлення медичного страхування та недоступність візитів до лікарів — запис до спеціалістів у великих містах, де сконцентровані біженці, може відбуватись за місяці. Хоча українським біженцям має бути доступною безоплатна медична допомога одразу по прибуттю і для цього ввели спрощений режим страхування, все-одно мінімальні довідки про початок процесу надання статусу біженця необхідні, а їх отримання потребує певних зусиль. Тобто доступ до системи охорони здоров’я спершу вимагає конфронтації з іншими бюрократичними структурами, які є настільки ж, якщо не більше, обмеженими в своїх ресурсах, як і медицина.

Також існують складнощі в комунікації через мовний бар’єр, який знижує якість консультацій або потребує більших організаційних зусиль — пошуку україно/російськомовних лікарів або волонтерів-перекладачів, і відповідно негативно впливає на бажання звертатися за допомогою.  Як описано в статті «Спільного», просто продовжити лікування діагностованих в Україні хвороб у новій системі теж не так легко — є необхідність підтверджувати діагнози та знаходити аналоги медикаментів. Там, де необхідне не медикаментозне лікування, а, наприклад, реабілітація та довгострокова терапія, мовні та культурні бар’єри можуть мати вирішальну роль. У таких випадках жорсткість та безкомпромісність бюрократичних структур може бути згубною.

Потрібно розуміти, що деякі з цих проблем спричинені системними недоліками, наприклад, нестачею лікарів, а деякі є наслідками соціального становища біженців. Із описаного вище можна зробити висновок, що комбінація факторів — мовні бар’єри, незнайомість системи, бюрократична неготовність консервативних систем до таких шокових хвиль міграції та загальна невизначеність усієї ситуації ставить біженців у дуже складне положення. Водночас потрібно розуміти, що можливість надати великій частині біженців безоплатне медичне страхування є результатом стабільності цієї ж системи та вкоріненості принципів солідарності в німецькому суспільстві.

В ідеалі необхідна ситуативна адаптація до проблем біженців там, де наразі немає готових адекватних рішень. Проте в жодному разі не можна заохочувати поширення корупційних практик («неформальні аптеки», лікарі, які виписують рецепти на прохання і тп) як довгострокову альтернативу «обходу» незручних аспектів німецької медичної системи. Необхідна мобілізація ресурсів діаспор, яка фактично і так відбувається на низовому рівні, проте не для створення «паралельних суспільств».

Потрібне використання принципу низової організації для більшої гнучкості в задоволенні потреб біженців, наприклад, послаблення бюрократичних перешкод, які заважають консультуватись у підходящих українських фахівців, або створення легшого процесу підтвердження українських діагнозів та медикаментів. Така стратегія дозволить біженцям мати простіший доступ до медицини та менше страждати від структурних проблем німецької медицини.

Позитивних змін у самій системі в найближчому майбутньому очікувати не варто — бюрократичні структури Німеччини є дуже консервативними, а ті, хто просуває комерціалізацію медичного сектору і надалі будуть почувати себе комфортно завдяки присутності у владі неоліберальної партії та загальної суспільної втоми від конфліктів пандемії. Ці конфлікти показали, що найкращим методом їх вирішення на користь робітників та суспільства є мобілізація та громадський тиск. 

На які зміни можна сподіватися? 

Із погляду суспільства, найгіршим можливим наслідком масових негативних досвідів із медичною бюрократією є дискредитація страхової державної медицини як такої. Вектор української політики наразі є вкрай неоліберальним — наприклад, з початку війни були прийняті декілька законів, які грубо обмежують трудові права працівників та працівниць і фактично переносять тягар війни на них. Зокрема це стосується медичних працівників — молодший медичний персонал далі потерпає від безправності та прекаризації, та й загалом не помітно докорінних змін у ставленні суспільства та держави до медичного сектору. Не можна сказати, що медицина «не на часі» через війну або пов’язані з нею економічні проблеми, тому що медична допомога (фізіологічна та психологічна) є надважливою, враховуючи кількість жертв та різного виду травм, спричинених війною, а також роль медицини у відбудові.

Безумовно, є ряд аспектів, з якими в Німеччині є структурні проблеми — один із них діджиталізація. Аналогу системи Хелсі в Німеччині наразі немає, навіть перехід до електронних рецептів йде складно і повільно. Після останніх виборів та відставки міністра Шпана, який до роботи в Міністерстві охорони здоров’я очолював міністерство діджиталізації, цифровізація знову перестала бути стратегічним напрямком у німецькій медицині. І ця проблема є не лише питанням комфорту — цифровізація могла б звільнити час і сили працівниць й працівників, які зайняті паперовою бюрократією і яких так не вистачає. Комунікація між різними лікарями могла б суттєво покращитись: зараз вона фактично лежить на плечах пацієнтів і шкодить тим, кому важко орієнтуватись в системі та тим, кого називають «складними випадками». Однак Німеччина має і ресурси, і системні можливості щоб це змінити. В Україні ж наразі не має ні ресурсів, ані прозорого політичного контексту і, що важливо, немає консолідованого суспільного тиску задля структурних рішень проблем у галузі.

Окрім цього, потрібно пам’ятати, що особливо цінними є досвіди людей, яким державна страхова медицина пішла на користь — наприклад тим, хто не міг дозволити собі необхідні медикаменти в Україні, або тим кому вдалось отримати якісну експертизу та діагностику в нових умовах. Для таких людей залежність від доступної медицини не є питанням побутового комфорту в лікуванні легких інфекцій — вона є реальністю, яка впливає на всі аспекти життя, можливість його планувати та взагалі жити повноцінно.

Із масових досвідів перебування в європейських країнах потрібно винести найкращі системні практики і бачення. Недоречно просто роздумувати про перенесення німецьких реалій на українські, зважаючи на їхні глибокі історичні та концептуальні розбіжності, а також політичні, економічні та соціальні відмінності самих країн та нерівність між ними. Вирішення існуючих проблем мають виводитись із матеріалістичного аналізу, при цьому не ігноруючи вразливі групи та людей з інвалідністю (включно з «невидимими хворобами»), медичних працівників, непривілейовані соціальні групи та загалом всіх, хто наразі ігнорується політиками та не може суттєво впливати на соціально-економічну політику.

Україна потребує фундаментальних змін у медицині, зокрема більшої орієнтації на реальні потреби пацієнтів та медичних працівників, замість комерціалізації медицини, яка відбувається завдяки медичній реформі. Ресурсів на будування такої системи наразі недостатньо і брати їх потрібно долаючи корупцію та концентрацію багатств у олігархічних групах. Також потрібно змінювати ставлення влади і населення до медицини та медиків — це одна з критичних галузей на яких тримається суспільство, що стало добре помітно під час пандемії та війни. Медицина — це не сфера послуг, а пацієнти — не клієнти. Якісні медичні послуги мають стати правом кожного. Шанс на покращення може з’явитися із повоєнною відбудовою та новими ресурсами. Але важливо вже сьогодні формувати запит на потрібні для суспільства зміни, які мають брати кращий досвід інших країн.