Протягом трьох десятиліть незалежності України реформування медицини відбувалося відповідно до економічних реалій. Виявилося, що економіка, яка знаходиться в стагнації, не може підтримувати гуманну соціальну сферу, зокрема й охорону здоров’я. Держава не навчилася передбачати ризиків, а в реформи від початку заклали хибні принципи: галузь медицини, яка напряму стосується життя людини, не може розглядатися лише як бухгалтерський рядок.
Від планової медицини до ринкової
Система охорони здоров’я, яка була в Україні на початку незалежності, асоціюється з іменем Миколи Семашка (1874—1949), лікаря, радянського партійного й державного діяча. Вона ґрунтується на принципі загальної медичної допомоги, державній мережі закладів, кошторисному фінансуванні, оплаті праці за відпрацьований час і прямому доступі пацієнтів до послуг лікарів і стаціонарів. Значна увага приділяється профілактиці захворювань, протиепідемічному захисту та соціальній гігієні.
Микола Семашко
З переходом України до ринкових відносин почали вважати, що така система не відповідає реальним умовам і рано чи пізно підпаде під реформування. Серед вимог реформи називалися фінансування й закупівля суто медичних послуг, договірні відносини пацієнта з лікарями, розробка медичних маршрутів пацієнта, децентралізація й доступ до обслуговування недержавних закладів охорони здоров’я.
90-ті роки називають періодом адаптації нового національного законодавства під систему Семашка. Тоді працівникам соціальної сфери, зокрема медикам, довго затримували зарплату.
Перші ознаки реформування з’явилися 2000 року, коли почався перехід на нову модель надання первинної медико-санітарної допомоги, в основу якої поклали принципи сімейної медицини. Почали осучаснюватися клінічні стандарти й підготовка медичних фахівців. Але здебільшого зміни стосувалися фінансування сфери. Безкоштовну медицину все частіше називали міфом.
Наприклад, у 2000-х роках розповсюдились так звані лікарняні каси — форма залучення громадян до фінансування медицини. Це добровільні об’єднання людей, які платять щомісяця символічні внески й у разі захворювання можуть розраховувати на безплатні ліки, прописані лікарем. Цю модель називали «пілотом» або предтечею страхової медицини в Україні, якої немає й досі.
У 2000-х роках Євросоюз починає допомагати в реформуванні української медицини. Серед завдань – оптимізація мережі, збільшення фізичної доступності первинної медичної допомоги, реструктуризація мережі стаціонарів з утворенням лікарень різного типу, розмежування первинної й спеціалізованої медичної допомоги, інформатизація послуг.
Амбулаторії сімейної медицини створюють у різних містах — Львові, Комсомольську, Вознесенську, Кам’янець-Подільському, Прилуках. Весь цей обсяг завдань ляже в основу національних програм 2010—2014 років.
Саме такі експерименти почалися за президентства Віктора Януковича. У 2011 році Верховна Рада ухвалила законопроєкт «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я» в пілотних регіонах — у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та Києві. Цей документ передбачав збільшення кількості амбулаторій, перепрофілювання спеціалізованих закладів, організацію госпітальних округів, бюджетне фінансування за видами медичного обслуговування, програмно-цільові методи у видатках на охорону здоров’я. Все це повинно було реалізуватися в період 2011—2014 років. Такі зміни в народі назвали «експериментом з ознаками геноциду».
Реформу критикували. Чиновники й сам президент запевняли, що доступ до медичних послуг зріс, як і заробітна плата лікарів. А експерти та громадськість говорили про скорочення мережі закладів внаслідок закриття або злиття, зменшення кількості ліжко-місць і лікарів, більше навантаження на медиків, небезпечність походу до сімейного лікаря, коли в одній черзі були й діти, й хворі на туберкульоз. За даними Вільної профспілки медичних працівників України, за час дії реформи було ліквідовано 300 медзакладів. Зокрема, в Києві закрили 20 лікувальних закладів і звільнили 1,6 тисячі медпрацівників.
Цю реформу так і не завершили, але схожі принципи почали впроваджувати декілька років по тому.
Кризові показники в охороні здоров’я
Україна підійшла до кінцевого вирішення медичного питання не з кращими показниками. Кількість лікарняних закладів зменшувалася з початку 90-х. 1991 року їх було 3,9 тисячі, але вже з 1996-го ця цифра починає знижуватися щороку на 100, 200, 300 одиниць до 2,2 тисячі у 2013 році, 1,7 тисячі — у 2017 й 1,2 тисячі — у 2020. Судячи з даних Національної служби здоров’я, їхня кількість компенсується тим, що укладати контракти з цим органом отримали право приватні клініки.
Катастрофічна ситуація з лікарнями склалася в сільській місцевості. Якщо 2000 року там було 1007 закладів, то 2017-го їх залишилось всього 52, а 2020-го — 36. Це можна пояснити тим, що їх вивели з підпорядкування Міністерства охорони здоров’я й передали на баланс місцевих бюджетів.
Українські медзаклади перебували в критичному становищі. Наприклад, за результатами перевірок Державної санітарно-епідеміологічної служби, 2007 року тільки 29,6% із них були підключені до водопроводу й лише 21,1% — до каналізаційної мережі.
Скоротилася й кількість лікарняних ліжок: з 700 тисяч у 1991 році до 398 у 2013 і 309 у 2017 році. Стало менше й медичного персоналу: з 230 тисяч лікарів в 1991 році до 217 тисяч в 2013 і 186 тисяч в 2017 році. Число середнього медперсоналу скоротилося майже вдвічі: з 618 тисяч у 1991 році до 441 тисячі у 2013 і 360 тисяч у 2017. Це неможливо пояснити демографічною кризою, бо кількість населення в розрахунку на одне ліжко-місце зростала.
Щоправда, сьогодні кількість лікарів почала відновлюватися. Так може здатися, якщо не зважати на структуру статистики. За даними НСЗУ, в електронній системі охорони здоров’я станом на 1 лютого 2021 року зареєстровано 272 264 лікарів та медичного персоналу. Але серед них лікарів первинної ланки — 23 980, лікарів спеціалізованої медичної допомоги лише 97 668, а більшість фахівців із базовою та неповною вищою медичною освітою — 153 251.
Інститут Уповноваженого Верховної Ради з прав людини у звіті за 2020 рік відзначав і критичний стан забезпечення зайнятості в системі охорони здоров’я. Свідченням стало масове отримання медичними працівниками письмових попереджень про зміну істотних умов праці та (або) про майбутнє звільнення: «За даними Державного центру зайнятості, у 2020 році кількість осіб, які були попереджені про заплановане масове вивільнення у сфері охорони здоров’я, становить 73 025 або на 25 116 більше, ніж за 2019 рік. Серед загальної кількості осіб, які попереджені про масове вивільнення за видами економічної діяльності, сфера охорони здоров’я перебуває на другому місці після державного управління і оборони. Із загальної кількості зареєстрованих безробітних у сфері охорони здоров’я станом на 1 січня 2021 року – 21,1 тисячі осіб, кількість вакансій складає 3,9 тисячі осіб або навантаження на одну вакансію – 5 осіб, що свідчить про скорочення закладів охорони здоров’я».
Між життям і смертю: термінальна фаза охорони здоров’я
Влітку 2016 року Уляна Супрун, громадська активістка із США, стала виконувати обов’язки міністра охорони здоров’я України. За три роки перебування на посаді вона почне реформування такими темпами, на що не наважувався ні один очільник МОЗу.
Саме з іменем Супрун пов’язаний найдраматичніший період в історії галузі. Цьому етапу передувала значна підготовка.
Наприклад, у березні 2016 року змінили показник кількості ліжко-місць у лікарнях. Його знизили з 87,9 до 60 на 10 тисяч населення. Уряд пояснив це необхідністю «досягнення оптимального балансу між економічною ефективністю і якістю та своєчасністю надання медичної допомоги населенню».
Уляна Супрун
До Уляни Супрун Міністерство охорони здоров’я розробляло «інноваційні» законопроєкти про автономність лікувальних закладів і зміну їхнього правового статусу. А президент України на засіданні Національної ради реформ офіційно заявив, що медицина має бути платною.
Уляна Супрун висунула дві засадничі тези, що вповні ілюструють ідеологію реформи: «гроші ходять за пацієнтом», а в лікарнях потрібно фінансувати не стіни, а лікування пацієнтів. Усі пояснення реформи приправлялися тим, що потрібно викорінити побутову корупцію з медзакладів: пацієнт не повинен фінансово «дякувати» лікареві. Як показало життя, ці принципи були від початку хибними й популістичними.
Наприкінці 2017 року почав діяти базовий для реформи Супрун закон, ухвалений Верховною Радою. Він отримав назву «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Документ уводив поняття медичної послуги, тарифу як оплати за медичні послуги й терміни впровадження нової системи.
Найпершою «гарантією», прописаною в законі було те, що обсяг коштів державного бюджету, спрямований у медицину, не може бути меншим за 5% від ВВП України. Цю норму було завжди складно виконувати. Встигнути за нею не можуть і досі.
За даними Державної служби статистики, частка видатків зведеного бюджету на охорону здоров’я скорочується: від 4,8% від ВВП в 1995 році, до 4% у 2010 році й 3,4% у 2017 році. Водночас частка державних видатків в загальному обсягу фінансування почала знижуватися, а частка приватних видатків – зростати.
У 2021 році державний бюджет України передбачає 160 мільярдів на охорону здоров’я. Це близько 3,5% від номінального ВВП. За даними, вказаними в щорічному звіті омбудсмена, на фінансування медичних гарантій пішло лише 1,97% ВВП (99,9 млрд грн) у 2020 році.
«Економія грошей не може бути метою системи охорони здоров’я, – коментує нам ситуацію заступник голови правління Всеукраїнського лікарського товариства Костянтин Надутий. – Ефективне використання коштів – це лише проміжне завдання. Мета – покращення здоров’я населення. І всі проміжкові зміни відбувалися на тлі декларування цілей збільшення якості й рідше згадуваної доступності медичної допомоги, що стало проблемою через недофінансування. Якість і доступність падали, фінансування було недостатнім. Фактично фінансування системи охорони здоров’я пересувалося з боку державного в бік змішаного з переважанням коштів родин. На початок реформи пропорція була 40% на 60%. На 40% система покривалась державою, а на 60% – за кошт сірого та навіть чорного обігу грошей із кишень громадян. До сьогодні, попри реформу, детінізації економіки галузі не відбулося. Держава як ділила ці 40% на якісь умовні тарифи, так і ділить. Змінилося лише те, що фінансувалися заклади на 40% від потреби, а тепер – тарифи на 40% від їхньої реальної вартості».
Перший етап медреформи Уляни Супрун стосувався первинної медичної допомоги. З 2 квітня 2018 року пацієнти отримали право обирати сімейного лікаря, який їм подобається, і укладати з ним декларацію. Терапевт міг підписати до 2000 таких декларацій, сімейний лікар – 1800, педіатр – 900. Тариф на надання медичних послуг поліклініки чи амбулаторії становить у середньому 651 грн за одного пацієнта з укладеною декларацією на рік. Ці кошти йдуть із новоствореного органу – Національної служби здоров’я України, працювати з яким отримали право не лише державні й комунальні заклади, а й приватні та лікарі-ФОПи.
Одразу дався взнаки низький рівень комп’ютеризації закладів охорони здоров’я, через що старт реформи часто затримувався. Практично третина від усіх пацієнтів вирішила не укладати декларацій і або займатися самолікуванням, або звертатися до приватних медзакладів. Серед аргументів – слабка захищеність персональних даних пацієнтів, які вносили до спеціальної електронної бази.
Укладення декларації з медичним лікарем, який особисто подобається пацієнтові, призвело до ситуацій, коли лікар знаходиться в одному кінці міста, а пацієнт – в іншому та вимушений отримувати медичну допомогу й консультації телефоном. Така територіальна розділеність не збільшила доступність допомоги.
Крім того, лишилося нерозв’язаним питання діагностики. На первинній ланці можна безкоштовно здати загальний аналіз крові, сечі, пройти швидкі тести на вагітність, ВІЛ-інфекцію та вірусні гепатити, а за такі поширені діагностичні процедури, як рентген, потрібно платити.
З 1 квітня 2020 року почалася реформа вторинної (спеціалізованої) ланки медичної системи. Її не спинила навіть пандемія COVID-19, хоча інфекційні заклади не перейшли на нові принципи фінансування та роботи, що також багато говорить про якість реформи.
Перед початком цього етапу реформи уряд вирахував тарифи, за якими мали фінансуватися звернення громадян до лікарень. Наприклад, діагностика коштувала 49 грн, базова ставка за проліковані випадки й хірургічні операції – 4 563,64 грн, пологи – 10 382, базове лікування інсульту – 14 698, інфаркту – 17 474. До тарифів і ставок використовуються коефіцієнти в залежності від хвороби, віку пацієнта, складності випадку. На сьогодні ці тарифи дещо підвищили в порівнянні з першим проєктом уряду. Тоді вони значно відрізнялися від дійсності й виглядало так, що решту 70-80% від потреби має фінансувати пацієнт.
Інфекційна лікарня в Чернівцях. Фото: Українська правда
Згідно з реформою, медичний заклад стає комунальним некомерційним підприємством, а його керівник здебільшого відповідає за господарську діяльність. Запропонований принцип фінансування за тарифами змусив оптимізувати роботу медзакладів – проводити злиття декількох установ, скорочувати персонал, відділення та ліжка. Принцип «гроші ходять за пацієнтом» не виправдався та проявив свою антисоціальну природу: лікарням виявилося невигідним працювати, коли пацієнти не хворіють, що час від часу призводить до «оптимізації» роботи персоналу.
Окрім того, непідписання декларації на первинній ланці позначилося на доступі до вторинної, адже в лікарнях такі пацієнти зможуть лікуватися або за направленням сімейного лікаря, або за власний кошт.
Протиепідемічна небезпека
Основний удар другого етапу медреформи прийшовся на протитуберкульозні та психіатричні лікарні. Тарифи виявилися занизьким для хвороб, які потребуються тривалого лікування, харчування й дорогих медикаментів. Зміна принципів роботи з такими пацієнтами призвела до того, що люди із соціально небезпечними хворобами мають лікуватися переважно амбулаторно.
Прийом ліків у тубдиспансері. Фото: Максим Дондюк
Тягар лікування туберкульозу переклали на первинку. Наприклад, у Чернігівській області всі лікарів-фтизіатрів, які були на вторинній ланці в регіонах, скоротили, а лікування проводять ЦПМСД – центри первинної медико-санітарної допомоги. З розгалуженої мережі протитуберкульозних закладів залишився тільки один регіональний центр зі стаціонаром. Раніше на область їх було ще три. Було 350 ліжок, зараз їх усього 80, з яких заповнені майже всі – 78. Це пацієнти з важкими захворюваннями. Щоправда, тариф на лікування було підвищено з 20 тисяч грн, і зараз він становить 32-47 тисяч грн на рік, але й цього дуже мало. Все це позначилося на виявленні хворих, не відстежуються групи ризику, які контактують із хронічними пацієнтами.
«Дуже страждає діагностика, бо фактично ніде не виявляють пацієнтів, – говорить медичний директор амбулаторно-поліклінічної служби КНП «Чернігівський обласний медичний центр соціально значущих і небезпечних хвороб» Жанна Карпенко. – У нормативній базі є лише обстеження пацієнта за зверненням, а, як правило, такі пацієнти до лікарів не звертаються, декларацій там взагалі немає, вони випадають із поля зору сімейних лікарів. Відсутня децентралізована модель фтизіатричної допомоги. Раніше були й стаціонари, й протитуберкульозні санаторії. Зараз санаторно-курортне лікування випало з умов НСЗУ. Такі заклади взагалі як клас ліквідувалися. Залишились тільки МОЗівські санаторії в Одесі та під Києвом. Санаторії регіонального значення скорочені».
Така ж ситуація стосується психіатричних лікарень. Є випадки, коли пацієнтів звідти викидають на вулицю помирати. Так нещодавно трапилося в Одесі, де трьох пацієнтів вивезли на місцеве кладовище та кинули там напризволяще.
Палата у Вільшанській психіатричній лікарні
До того ж протитуберкульозні та психіатричні заклади виконували соціальну функцію. Пацієнти, які там утримувалися, іноді не мали власної оселі.
Таке ставлення до закладів, в яких лікували соціально небезпечні хвороби, не веде до покращення здоров’я та безпеки населення. Сам принцип відмови від стаціонарів і перехід на амбулаторне лікування свідчить про те, що реформатори не послуговувалися науковим досвідом й медичною практикою.
Знищенню підлягала й Державна санітарно-епідеміологічна служба, яка створювалася в Україні ще з часів епідемій тифу 20-х років минулого сторіччя. Її ліквідували постановою уряду 2017 року, хоча вона залишилася в чинному законі «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення».
Цей крок пояснювався тим, що служба займається перевірками бізнесу, часто необґрунтованими, а країні була потрібна підприємницька свобода й так звана дерегуляція. Функції перейшли до Державної служби з питань безпечності харчових продуктів, яка підпорядковувалася Міністерству аграрної політики та створювалася виключно для контролю за харчовими підприємствами. Все це призвело до того, що з пандемією коронавірусу боролися лише уламки колишньої санітарно-епідеміологічної служби, адже багато епідеміологів і гігієністів було втрачено.
«Кількість перевірок, документів дозвільного характеру не зменшилася, якість фахівців знизилась, а реформа закінчилася зміною вивіски, – говорить голова Державної санітарно-епідеміологічної служби України у 2014-16 роках Святослав Протас. – Щастя, що вдалося зберегти лабораторну базу. Стояла мета знищити ці лабораторії, приватизувати, пороздавати в різні руки. Якби служба була в її попередньому вигляді, наслідки епідемії могли би бути менш трагічними. Якщо раніше у нас було 60 тисяч працівників, то зараз залишилось менше ніж 10 тисяч. Якби все залишилось, то наслідки коронавірусу були б у 6 разів менш трагічні. Тому що кожен лікар може працювати у вогнищі, може зберегти від одного до тисячі життів, знайшовши джерело, ізолювавши його, проконтролювавши та надавши рекомендації з протиепідемічних заходів».
Ці факти говорять про незахищеність українців від епідемій внаслідок «реформування». Наприклад, епідемія туберкульозу в Україні визнана ВООЗ і національним законодавством із середини 90-х. У 2017 році в Україні стався масштабний спалах кору. Протягом двох років захворіли 115 тисяч людей, 41 людина померла, з них 25 — дітей. Україна потрапила в п’ятірку країн разом із Сомалі, Мадагаскаром, Ліберією та ДР Конго, на які припадала половина всіх випадків захворювання у світі. Про спроможність української протиепідемічної системи говорить і спалах дифтерії в Ужгороді в жовтні 2019 року, коли в один день було використано всю протидифтерійну сироватку, що була в регіоні.
Висновки
Україна задекларувала себе як соціальна держава, що відображено в Конституції 1996 року. Зокрема, стаття 49 Конституції говорить, що «в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена». Це означає, що кожен може отримати допомогу терміново, незалежно від її обсягу та без фінансового розрахунку в будь-який час.
Але тримати задану на початку незалежності планку виявилося неможливо. Держава порушує цю угоду із суспільством. Охорона здоров’я йде шляхом комерціалізації, скорочується не лише фінансова доступність допомоги, але й фізичний доступ до медзакладів, принцип профілактики захворювань взагалі забутий.
До реформи державу підштовхували новий характер економічних відносин і неможливість у цих умовах виконувати державні гарантії. Україна виявилася неготовою до того, що з розвитком медичної науки технології в охороні здоров’я будуть вдосконалюватися, а значить — і зростатиме їхня вартість. Все вилилося в зменшення фінансування медицини, перекладення фінансового навантаження на громадян і недопустиму економію бюджетних коштів там, де вона недоречна.
Держава створила умови для того, щоб за здоров’я та добробут суспільства піклувалися самі громадяни. Сама ж вона стала розподільником бюджетних фінансів на зарплату медикам і вигідні чиновникам і ділкам вузькопрофільні програми. Але й ці завдання виконуються абияк, про що свідчать не тільки періодичні протести медиків, які вимагають кращих умов і оплати праці, але й створення повноцінних медичних рухів за свої права.
Попри всі розмови, модель страхової медицини вже в ненародженому варіанті приречена на фіаско. За офіційною статистикою, українські громадяни на охорону здоров’я витрачають усього 6% від своїх доходів, тоді як найбільші витрати — це їжа та комунальні послуги. Немає ніякої гарантії, що від такої моделі вигоду отримають усі громадяни, а не лише страхові компанії й агенти. Згідно з дослідженням Global Burden of Disease Study, 2019 року очікувана тривалість здорового життя в Україні була на рівні 61,7 року. Це найнижчий показник у Європі.
Статтю підготовлено в рамках проєкту «30 років реформ в Україні».
Здійснюється за підтримки Rosa Luxemburg Stiftung в Україні з коштів Міністерства економічного співробітництва та розвитку ФРН.
